INTERNSHIPインターンシップ

災害医療センター
インターンシップ申込み

お申し込みは2週間前までにお願いいたします。

※今回お預かりしました個人情報については、インターンシップ以外の目的では使用いたしません。

災害医療センターのインターンシップは、申込人数によって日程変更を依頼する可能性があります。その際はご連絡させていただきます。

    希望日程(第一希望)必須
    希望日程(第二希望)必須
    希望日程(第三希望)必須
    お名前必須
    フリガナ必須
    性別必須
    学校名必須
    年齢必須   歳
    学年必須   年生
    区分必須

    西暦 月卒業(見込み含む)

    コロナワクチン接種回数必須   回

    ※インターンシップ参加の可否には影響しません。ご安心ください。

    ご住所必須



    ※郵便番号を入力すると自動で住所が入ります。

    市区町村・番地

    建物名・部屋番号

    電話番号必須
    メールアドレス必須
    メールアドレス(確認用)必須
    ご質問・ご要望
    ※住所欄には建物名・部屋番号まで必ずご入力ください。
    ※電話番号は000-0000-0000のようにハイフンを入れた状態でお送りください。